听专家说肺癌——第二部分：如何早期发现肺癌

肺癌是最常见的恶性肿瘤，中国目前每5位肿瘤病人当中就有一位是肺癌，目前中国每年新发现肺癌80万人，每年死亡70余万人，中国平均45秒钟有一人死于肺癌。预计到2020年，中国每年新发现肺癌人数达到100万。位居全世界第一位。过去30年内，我国肺癌死亡率大幅攀升，上升了465%

目前在中国70-80%的肺癌病人一发现已是晚期，失去了手术机会。早期肺癌无任何症状，只能靠体检发现。肺癌的可疑症状包括：干咳，咯血，胸背痛。干咳是肺癌最早期的症状，尤其是在没有感冒和咽炎等情况下干咳超过两周，必要时要做CT检查，如果出现咯血和胸背痛等情况，就更加提示肺癌的可能。在日本为40岁以上吸烟者行免费肺癌体检，他们对控烟非常严格，室内严禁吸烟，就算在室外吸烟，烟灰也不能弹在地上，违反者都需要罚款。他们有60%的早期肺癌发现率，但中国只有2%-5%，差距非常大，所以我们还需要不断努力。低剂量胸部CT是发现早期肺癌的最有效的方法，其敏感度是常规胸片的4-10倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，低剂量胸部CT年度筛查能发现85%的I期周围型肺癌，术后10年预期生存率达92%，可以降低整体肺癌死亡率20%左右。所以有肺癌高危因素的人群建议每年检查胸部CT。2015年四川大学华西医院为本单位四十岁以上职工胸部CT体检，在1389名员工中共发现确诊了21例肺癌。非常令人震惊，其中男女的发病率是相近的。

胸片、胸透能起到早期筛查肺癌的作用吗？

做胸透和拍胸片，如果有肿块挡在心脏、食管、膈肌、肋骨后面，特别是对于小于1cm的小结节，医生是看不见的。有些人也许会有疑问，为什么肺癌那么可怕，病人自己却没有明显不适？这跟我们肺的结构有一定关系，人体有五个肺叶，左肺有两个肺叶，右肺有三个肺叶，人体只要有两个肺叶能正常工作就能基本正常地生活，最多出现易疲劳、气短等表现，所以很多时候当出现症状后已经是肺癌晚期了，这也是肺癌最恐怖的地方。CT进入中国30多年，目前已经有大量证据表明使用胸部CT做肺癌筛查可以及早发现早期肺癌，并能够降低20%的死亡率。目前在很多地方，政府已经认识到CT对发现早期肿瘤的作用，在青岛CT的价格从去年开始已经降到120元/部位。但是广州CT的价格还没有出现明显下降。目前一个晚期肺癌患者在中国大陆，平均治疗花费11万元，而且治疗后生存期是按月计算，并不长。如果可以早期发现，术后一般不需要化疗，只需要注意复查，一个微创手术大概5-6万，术后可以达到长期生存目的，10年生存率达到90%。而真正到了晚期，11万仅仅只是平均数字，有些甚至达到了几十万元，几百万。一些人认为国内技术有限，跑到外国去治疗，其实国内外的治疗区别不大，主要是病情发展到了一定阶段，并不是说去了最好的医院就能治好的，因为全世界的医学信息是共享的，国内外最大的区别可能在于一些美国上市的药物中国还没有上市，但是那些药都是非常贵的。

高危人群多长时间做一次CT比较好？

如果有上述的高危因素，年纪超过50岁，有长期吸烟史、家族里有肺癌病史或者既往检查发现有肺部结节的，建议每年做一次胸部CT。但如果抽烟大于20年的，即使没到50岁，也建议每年做一次胸部CT。如果筛查时发现肺里有小结节，就要根据肺部结节的大小来决定随访的间隔，一般复查1-2次就能明确疾病性质以及是否要做手术。肺癌筛查用的不是CT的常规剂量，是低剂量的螺旋CT，这时的射线是正常射线量的1/6，也就是连续6年，每年做一次CT筛查，辐射剂量跟平时一次CT的剂量一样。即使是按照常规剂量计算，几年做一次胸部CT对于健康也没有什么影响。

肺部小结节是肺癌吗？

肺癌早期有相当一部分表现为结节，但是结节也可能是良性病变，恶性结节占30%-40%。临床中一般认为肺部结节小于0.8厘米，边缘清楚光滑的，良性的可能性比较大，但仍然需要定期观察，如果结节在短时间内快速增大，则不能排除是恶性的（如果是恶性结节，病变增大一倍的时间约为300～400天；如果结节倍增时间大于600天，那么说明其恶性概率很低。）大多数结节在两年内未观察到生长，一般可视为良性。如果肺部结节大小超过0.8厘米，特别是边缘不规则，看上去有又短又细的毛，则认为恶性的可能性比较高。

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上图为早期肺癌小结节

发现肺部小结节如何处理？如何复查？

有五类人在体检时发现肺部小阴影或小结节时，千万不要掉以轻心！包括长期吸烟，烟龄超过20年，每天抽烟超过20支以上者，或有被动吸烟的人群；年龄在40岁以上者；伴随有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中带血丝、消瘦、体重下降等症状；有家族性的肿瘤史，特别是肺癌遗传史者；结节位于上叶，大小在1厘米以上，伴有毛刺样、分叶状或毛玻璃样改变的。这些人属于有肺癌危险因素，应积极咨询专业胸外科医师，并接受正规的进一步检查和及时治疗。单个实性结节直径小于等于8mm且无肺癌危险因素者，恶性结节的风险相对较低，结节直径小于等于6mm者建议每12个月随访一次；结节直径在6mm至8mm之间的患者应半年复查胸部CT，如结节未发生变化，之后可每年定期复查。对于存在一项或更多肺癌危险因素直径小于等于8mm的单个实性结节者，随访频率须相对频繁：1）结节直径小于等于4mm者应每12个月随访；2）结节直径在4mm至6mm之间的患者应每隔6个月随访，如果两次随访结节没有变化，则每年定期随访；3）结节直径在6mm至8mm之间的患者应在最初的3至6个月之间随访，随后在9至12个月随访，如果没有变化，则每年定期随访。而对于多个小的实性结节，随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行。大于8mm的实性结节，恶性肿瘤的可能性相对增大。患者就诊时应特别注意携带既往影像学资料（如CT或PET-CT等），供医师比较评估恶性肿瘤的可能性。专科医师会根据结节的影像学特征、随访期间大小形态变化等特性，判断恶性结节的可能性，必要时会建议患者手术干预或行CT下经皮肺穿刺、气管镜检查等进一步鉴别。世界上有追踪研究显示，一个小结节经过大概10-20年也可发生恶变，肿瘤是分很多种性质的，有些是“勤奋肿瘤”，可以很快长大，侵蚀和转移，杀伤人体，还有一种是“懒惰肿瘤”，长得很慢，有些过了20年以上才转变成肺癌。

如何确诊肺癌？是穿刺好还是气管镜好？两者有何不同？

确诊肺癌首选无创检查如气管镜检查及超声气管镜检查，次选有创的CT下经皮肺穿刺，穿刺不作为首选，风险相对较大，在可以行气管镜检查的前提下一般不选用CT穿刺的方法。由于现在肺部结节的切除手术一般都选用微创的方式进行，所以一旦怀疑小结节恶性可能性比较高，医生会建议直接进行切除。但是如果患者年龄偏大或基础疾病较多、小结节的位置比较特殊，不适宜手术或患者不想马上手术的，可以考虑先进行病理学诊断。如何为小结节做病理学诊断？临床上可以用穿刺或超声支气管镜的方法来进行病理学诊断。如果小结节的位置比较隐蔽或特殊，如邻接心脏大血管、气管或大气道，贸然穿刺则可能带来气胸、血胸，甚至致命出血的风险，这时可以借助于超声支气管镜。和普通的支气管镜不同，它的前端有个超声探头，进入临近“可疑小结节”的支气管内，超声探头就可以分辨气管外结构，准确区分肿物、血管、淋巴结的关系。在这样超声影像的指引下，医生好像有了“透视眼”，可以操作支气管镜末端的取样针，准确扎入到肺部可疑肿物内进行取样，进行病理学诊断。

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胸腔积液是肺癌吗？

有些病人可能首先发现的是胸腔积液，但这是不是肺癌呢？肺癌可能有胸腔积液，但胸腔积液不一定是肺癌。要明确胸腔积液原因，传统的方法是胸腔穿刺抽取积液检查，但很多时候并不能确诊，现在发明了床边软式胸腔镜，可以直接进入胸腔，明确诊断，是目前诊断胸腔积液的最佳手段。

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